1Un ormone con il nome di una vitamina
La vitamina D non è una vitamina nel senso stretto. Una vitamina è una sostanza che il corpo non sa fabbricare e deve prendere dal cibo; la vitamina D invece la produce la pelle quando i raggi del sole la colpiscono. Il punto di partenza è una molecola molto vicina al colesterolo: per questo si dice, con buona approssimazione, che la vitamina D nasce dal colesterolo (ne abbiamo parlato in Colesterolo: capire i valori prima di spaventarsi).
Fegato e reni la trasformano poi in un ormone che regola l’assorbimento del calcio, il rinnovamento dell’osso e, secondo un numero crescente di studi, anche parte delle difese immunitarie.
2Due numeri da non confondere
Quando si parla di vitamina D girano due numeri diversi, ed è da qui che nasce gran parte della confusione.
- Le UI (unità internazionali) dicono quanta vitamina D si prende: sono scritte sulla confezione delle gocce o delle capsule. Esempio: 1.000 UI al giorno.
- I ng/mL dicono quanta vitamina D c’è nel sangue: è il numero che compare sul referto. Esempio: 25 ng/mL.
Sono come i litri di benzina messi nel serbatoio e la lancetta del livello: due misure diverse della stessa cosa. In questo articolo usiamo solo queste due. Se il referto riporta il valore in nmol/L, basta dividere per 2,5 per avere i ng/mL (50 nmol/L = 20 ng/mL).
3Che cosa dice l’esame, e a cosa serve
Sul referto la voce si chiama di solito 25-OH vitamina D. Misura le scorte: quanta vitamina D il corpo ha messo da parte, dal sole e dal cibo, nelle settimane precedenti. È la lancetta del serbatoio.
Serve a una cosa sola: capire se le scorte sono troppo basse e se ha senso integrarle. Per leggerlo bastano tre fasce:
| Valore sul referto | Cosa significa |
|---|---|
| sotto 12 ng/mL | carenza vera: l’osso ne risente; va corretta con il medico |
| tra 12 e 20 ng/mL | scorte basse: dipende dall’età e dalla situazione (osteoporosi, malattie, farmaci) |
| sopra 20 ng/mL | scorte sufficienti per la salute dell’osso; nessuna prova di benefici in più salendo oltre |
Il valore cambia con le stagioni (punto 6): un esame fatto a marzo dà quasi sempre un numero più basso di uno fatto a settembre.
4Le soglie: chi ha detto cosa
Sui numeri regna la confusione, e la confusione ha una storia precisa.
- Sotto 10-12 ng/mL compaiono i danni che conosciamo da un secolo: rachitismo nei bambini, osteomalacia (osso che si ammorbidisce) negli adulti. Su questo sono tutti d’accordo.
- 2011, Institute of Medicine (Stati Uniti): 20 ng/mL bastano al 97,5% della popolazione per la salute dell’osso. Valori più alti non risultavano associati a benefici maggiori. La conclusione esplicita: la carenza era stata sovrastimata (Ross e altri, 2011).
- 2011, Endocrine Society: nello stesso anno la società degli endocrinologi americani indica come obiettivo almeno 30 ng/mL (Holick e altri, 2011). È questa soglia, non un dato di laboratorio, che ha trasformato metà della popolazione in «carente».
- 2024, Endocrine Society: la nuova linea guida abbandona l’obiettivo dei 30. Non indica più nessun valore ideale, sconsiglia l’esame di routine nella popolazione generale e sconsiglia di integrare oltre le dosi raccomandate gli adulti sani sotto i 75 anni (Demay e altri, 2024).
- In Italia il Servizio sanitario rimborsa la vitamina D, secondo la Nota 96 dell’AIFA aggiornata nel 2023, sotto 12 ng/mL nella generalità degli adulti, sotto 20 per chi ha malassorbimento o prende a lungo farmaci che interferiscono con la vitamina D; senza bisogno dell’esame per persone allettate o in struttura, in gravidanza e allattamento, e per chi ha osteoporosi e non fa terapie specifiche.
La critica secondo cui la soglia dei 30 era arbitraria, e non c’è un beneficio dimostrato oltre i 20, trova quindi conferma nella stessa società che l’aveva proposta.
5Integrare: cosa hanno trovato gli studi più grandi
Lo studio più ampio è VITAL: quasi 26.000 adulti americani sopra i 50-55 anni, 2.000 UI al giorno di vitamina D3 o placebo per oltre cinque anni.
- Tumori e malattie cardiovascolari: nessuna riduzione (Manson e altri, 2019).
- Fratture: nessuna differenza (LeBoff e altri, 2022).
- Malattie autoimmuni: riduzione del 22% (artrite reumatoide, polimialgia, tiroiditi autoimmuni, psoriasi), al limite della significatività (Hahn e altri, 2022). È il risultato più interessante dello studio, ed è quello di cui si parla meno.
Un limite da tenere presente: i partecipanti di VITAL in maggioranza non erano carenti. Lo studio dice che integrare chi ha già scorte adeguate non porta vantaggi su tumori, cuore e ossa; non dice cosa succede a chi parte da 8 ng/mL.
6Sole o capsula
La pelle ha un freno, la capsula no. Sotto il sole la produzione di vitamina D si ferma da sola quando arriva a un certo livello, e il resto si trasforma in composti inattivi (Holick e altri, 1981). Per questo stare al sole non porta mai a un eccesso di vitamina D. Con le gocce o le capsule questo freno non c’è: entra tutto quello che si prende.
La vitamina D «solfatata». Si sostiene che quella prodotta dalla pelle sia in una forma solubile in acqua e più sicura, mentre quella in capsula non lo sarebbe. Queste forme esistono e si misurano nel sangue (Gomes e altri, 2016), ma non abbiamo trovato studi sull’uomo che confrontino le due vie e dimostrino la differenza. È un’ipotesi da tenere aperta, non un fatto acquisito.
L’inverno in Italia. In Abruzzo i raggi del sole utili alla vitamina D d’inverno arrivano a terra in quantità circa dieci volte minore che d’estate: con il sole invernale e la poca pelle scoperta dai vestiti non si produce abbastanza vitamina D. Le scorte nel sangue toccano il punto più basso tra marzo e aprile e il più alto a settembre (Calgani e altri, 2016; Delle Monache e altri, 2019). Nel Nord Italia, più a nord dell’Abruzzo, il periodo è più lungo. D’estate il sole basta e avanza; d’inverno si vive delle scorte accumulate, di quel poco che arriva dal cibo (pesce azzurro, uova, fegato) o di una fonte esterna.
In pratica: d’estate, pelle scoperta nelle ore centrali per un tempo breve, inferiore a quello che arrossa, è il modo più efficiente e sicuro di fare scorta. D’inverno, se l’esame mostra valori bassi, la scelta tra integrazione e lampade UVB va fatta con il medico.
7Quando la vitamina D diventa troppa
L’intossicazione da vitamina D è rara, ma esiste, e viene solo dalle gocce o dalle capsule, mai dal sole o dal cibo.
- Quando succede: di solito con valori nel sangue sopra i 150 ng/mL, dopo mesi di dosi oltre le 10.000 UI al giorno prese senza controllo (Marcinowska-Suchowierska e altri, 2018).
- I segni: calcio alto nel sangue, con sete intensa, molta urina, nausea e vomito, stitichezza, confusione e stanchezza; nei casi gravi, danni ai reni.
- Il limite di sicurezza: l’Autorità europea per la sicurezza alimentare fissa a 4.000 UI al giorno la dose massima che un adulto può prendere a lungo senza controlli (EFSA, 2023). Dosi più alte si prendono solo con il medico e con esami periodici di calcio e vitamina D.
- Chi deve fare più attenzione: chi ha sarcoidosi, tubercolosi o un linfoma può avere il calcio alto anche con dosi normali, e deve integrare solo sotto controllo medico.
8Cosa chiedere al medico
- Nel mio caso ha senso misurarla? Le categorie della Nota 96 sono un buon punto di partenza.
- Il mio valore che cosa significa? Sotto 12 c’è carenza vera; tra 12 e 20 dipende dalla situazione; sopra 20, salvo condizioni particolari, non ci sono prove di benefici aggiuntivi.
- Se devo integrare, meglio una dose al giorno o grandi dosi settimanali o mensili? La linea guida del 2024 indica la dose giornaliera.
- Se la dose supera le 4.000 UI al giorno, controlliamo calcio e vitamina D nel sangue?
- Ho osteoporosi o una malattia autoimmune: cambia qualcosa? È il campo in cui i dati, VITAL compreso, lasciano le domande più aperte, e dove si colloca il protocollo Coimbra, che usa dosi molto alte sotto stretto controllo medico. Gli dedichiamo un articolo a parte.
Le fonti di questo articolo
Ross AC e altri, The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know, J Clin Endocrinol Metab 2011;96(1):53-58. doi:10.1210/jc.2010-2704 · Holick MF e altri, Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline, J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7):1911-1930. doi:10.1210/jc.2011-0385 · Demay MB e altri, Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline, J Clin Endocrinol Metab 2024;109(8):1907-1947. doi:10.1210/clinem/dgae290 · AIFA, Nota 96, aggiornamento del 21/02/2023 (determina n. 48/2023), aifa.gov.it · Manson JE e altri, Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease, N Engl J Med 2019;380(1):33-44. doi:10.1056/NEJMoa1809944 · LeBoff MS e altri, Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and older adults, N Engl J Med 2022;387(4):299-309. doi:10.1056/NEJMoa2202106 · Hahn J e altri, Vitamin D and marine omega 3 fatty acid supplementation and incident autoimmune disease: VITAL randomized controlled trial, BMJ 2022;376:e066452. doi:10.1136/bmj-2021-066452 · Holick MF e altri, Regulation of cutaneous previtamin D3 photosynthesis in man: skin pigment is not an essential regulator, Science 1981;211(4482):590-593. doi:10.1126/science.6256855 · Gomes FP e altri, Determination of four sulfated vitamin D compounds in human biological fluids by liquid chromatography-tandem mass spectrometry, J Chromatogr B 2016;1009-1010:80-86. doi:10.1016/j.jchromb.2015.12.014 · Calgani A e altri, Serum 25(OH)D seasonality in urologic patients from central Italy, J Photochem Photobiol B 2016;162:361-366. doi:10.1016/j.jphotobiol.2016.06.053 · Delle Monache S e altri, Body mass index represents a good predictor of vitamin D status in women independently from age, Clin Nutr 2019;38(2):829-834. doi:10.1016/j.clnu.2018.02.024 · Marcinowska-Suchowierska E e altri, Vitamin D toxicity: a clinical perspective, Front Endocrinol 2018;9:550. doi:10.3389/fendo.2018.00550 · EFSA NDA Panel, Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin D, including the derivation of a conversion factor for calcidiol monohydrate, EFSA Journal 2023;21(8):e08145. doi:10.2903/j.efsa.2023.8145
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